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・お申し込み時のお名前
・生年月日
・ボディコード、ビリーフコードどちらをご希望か
・扱いたいこと、お悩み、こうなりたいなど
（まとめようとせず、思いつくままに書いていただいて大丈夫です。
長文になる分には、まったく構いません。）
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